本市对门诊医疗中哪些情形实行审核管理？

    本市对参保职工在本市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生的门诊费用和就诊次数异常的情形进行审核管理,主要包括：①月门诊就诊次数累计15次以上的；②连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；③月门诊医疗费用累计5千元以上的；④同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上的。

    被审核期间参保人员如何就医结算？

    被审核期间参保职工仍享受基本医疗保险待遇，但门诊医疗费用的结算方式由原凭医疗保险凭证记帐结算改为现金结算。市医疗保险局在改变参保职工门诊医疗费用结算方式的同时，书面通知参保职工。
    月门诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上，或月门诊医疗费用累计5 千元以上的参保职工，可在改变门诊医疗费用结算方式之日起15个工作日内，凭医疗保险凭证、身份证以及门诊就医记录、医疗费用收据等资料，至市医疗保险监督检查所或指定的区县医保办办理恢复记帐结算医疗费用登记手续，并说明情况，配合审核。
    参保职工以现金结算的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定并应由基本医疗保险基金支付的部分，由参保职工凭其医疗保险凭证、身份证以及门诊就医记录、医疗费用收据等有关资料，到指定的区县医保事务中心申请报销。

    审核结束后，如何针对不同情形进行处理？

    市医保局应当在改变参保职工门诊医疗费用结算方式之日起90个工作日内完成审核工作。审核终结后，市医保局将针对不同情形进行处理：
    ①对于月门诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上，或月门诊医疗费用累计5千元以上，并按规定办理登记手续的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自其登记之日起的第30个工作日，恢复其记帐结算医疗费用。经审核发现有违反基本医疗保险规定行为嫌疑的，市医保局进行进一步审核，经进一步审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自改变门诊医疗费用结算方式之日起的第90个工作日恢复记帐结算医疗费用；经进一步审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医保局将依法进行处理，在其履行了处理决定后，恢复其记帐结算医疗费用。
    对于未按规定办理登记手续的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自改变门诊医疗费用结算方式之日起的第90个工作日恢复记帐结算医疗费用；经审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医疗保险局将依法进行处理，在其履行了处理决定后，恢复其记帐结算医疗费用。
    ②对于在同一医保年度内，在本市定点医疗机构门诊医疗费用累计2万元以上的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，从审核终结之日的下一医保年度的第一个工作日起，恢复其记帐结算医疗费用；如果审核终结之日已跨入下一医保年度，则从审核终结之日起，恢复其记帐结算医疗费用；经审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医保局将依法进行处理，从其履行处理决定终结之日的下一医保年度的第一个工作日起，恢复其记帐结算医疗费用；如果其履行处理决定终结之日已跨入下一医保年度，则从其履行处理决定终结之日起，恢复其记帐结算医疗费用。
    ③对于经审核后，有需要继续维持现金结算门诊医疗费用等情形的，市医保局可作出继续维持现金结算门诊医疗费用的决定。
    ④参保职工有违反《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的其他情节的，市医保局将依法对其进行处理。
    ⑤参保职工有犯罪嫌疑的，市医保局可不受上述规定限制，同时应当依法移送公安机关处理。