为加强本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险暂行办法》（以下简称《个保办法》），制定本办法。

        一、医疗保险费用结算的管理

        （一）本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局（以下简称市医保局）统一管理。

        （二）区县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）负责医疗保险费用结算的初审；市医保局负责医疗保险费用结算的终审；市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心），根据市医保局的审核决定，负责医疗保险费用的拨付。

        二、定点医疗机构和定点零售药店结算

        （一）门诊急诊医疗费用结算

        1.个保人员中的领取养老金人员（以下简称“领取养老金人员”）在所选定的3所定点医疗机构及转诊所转往的医疗机构进行门诊急诊治疗所发生的医疗费用，由定点医疗机构从领取养老金人员的个人医疗帐户中划扣；个人医疗帐户不足支付部分，由领取养老金人员自负，予以计入门诊急诊自负费用段；超出门诊急诊自负费用段的医疗费用，按就医的医疗机构级别，由统筹基金分别支付，其余部分由本人负担。

        2.领取养老金人员按规定在定点零售药店发生的药品费用，应全部由个人医疗帐户支付，由定点零售药店从领取养老金人员的个人医疗帐户中划扣，向所在地的区县医保办申请结算。

        （二）门诊大病和家庭病床医疗费用结算

        1.个保人员需要进行门诊大病和家庭病床治疗时，应按规定向就医医疗机构所在地的区县医保事务中心进行登记。所发生的符合《个保办法》规定的医疗费用，属于统筹基金支付的，由医疗机构予以记帐，向所在地的区县医保办申请结算。其余医疗费用由定点医疗机构向个保人员收取。

        2.家庭病床医疗，建床不足6个月的，撤床时由定点医疗机构申请结算医疗费用；建床6个月以上的，每满6个月或撤床时由定点医疗机构申请结算医疗费用。

        3.个保人员进行家庭病床医疗，定点医疗机构可根据其病情适当收取预交费。具体标准参照市卫生局、市医保局《关于调整本市医疗保险定点医疗机构病人预交费标准的通知》沪医保（2000）79号文执行。

    （三）住院或急诊观察室留院观察医疗费用结算

        1.个保人员进行住院治疗时，应按规定向就医医疗机构所在地的区县医保事务中心进行登记。

        2.个保人员在登记的医疗机构发生的住院医疗费用或领取养老金人员在所选定的3所定点医疗机构及转诊所转往的医疗机构进行急诊观察室留院观察治疗所发生的符合《个保办法》规定的医疗费用，属于统筹基金支付的，由医疗机构予以记帐，向所在地的区县医保办申请结算。其余医疗费用由定点医疗机构向个保人员收取。

        3.个保人员住院或急诊观察室留院观察医疗，定点医疗机构可根据其病情适当收取预交费。具体标准参照市卫生局、市医保局《关于调整本市医疗保险定点医疗机构病人预交费标准的通知》沪医保（2000）79号文执行。
    4.个保人员在同一医保年度内，多次住院或急诊观察室留院观察医疗的，若第一次住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用低于起付标准的，则在以后住院或急诊观察室留院观察医疗时收取起付标准不足部分医疗费用。个保人员住院期间发生转院的，若在转出定点医疗机构发生的医疗费用低于起付标准的，则由转入定点医疗机构收取起付标准不足部分医疗费用。

        5.跨医保年度的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，按出院时的医保年度的费用结算。

        6.个保人员在一所定点医疗机构住院不足6个月的，出院时结算医疗费用；住院6个月以上的，每满6个月或出院时结算医疗费用。

        7.个保人员因病情需要由急诊观察室留院观察直接转入住院医疗后，急诊观察室留院观察所发生的医疗费用并入住院费用，不单独结算。

        （四）其他

        1.个保人员因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用，按以下办法处理：

        (1)门诊急诊费用，领取养老金人员在所选择的3所定点医疗机构及转诊所转往的医疗机构所发生的医疗费用全部由定点医疗机构记帐后向所在地的区县医保办申请结算。

        (2)住院费用，个保人员应按规定向就医医疗机构所在地的区县医保事务中心进行登记，所发生的医疗费用全部由医疗机构予以记帐后向所在地的区县医保办申请结算。

        2.市医保局规定须由个保人员自费的部分药品、医疗材料等费用以及不符合《个保办法》规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店向个保人员收取，并不得计入门诊急诊自负费用段。

        （五）汇总与申报

        1.定点医疗机构和定点零售药店应按月汇总医疗保险费用，向所在地的区县医保办申请结算。

        2.定点医疗机构和定点零售药店根据个保人员的社保卡或医保卡、出院帐单或门诊急诊医药费用收据等资料，填写费用结算表和支付凭证。计算机数据库数据、报表数据和支付凭证数据三者必须一致。

        3.定点医疗机构和定点零售药店在每月的1日至10日内，向所在地的区县医保办申请结算。

        （六）结算审核

        定点医疗机构和定点零售药店医保费用的结算审核、汇总参照《上海市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》执行。

        （七）医疗保险费用的拨付

        经市医保局审核准予支付的定点医疗机构和定点零售药店申报的医疗费用，市医保中心在核准之日起7个工作日内予以拨付。

        三、零星报销

        （一）零星报销范围

        1.个保人员在外省市医疗机构就医，所发生的符合《个保办法》规定的医疗费用；

        2.领取养老金人员在本市因院前急救、社保卡或医保卡报损或报失期间急诊所发生的符合《个保办法》规定的医疗费用；

        3.个保人员中的在职人员在本市定点医疗机构进行急诊观察室治疗所发生的符合《个保办法》规定的医疗费用；

  4.领取养老金人员在所选定的3所定点医疗机构及转诊所转往的医疗机构之外的医疗机构进行急诊或急诊观察室治疗，所发生的符合《个保办法》规定的医疗费用。

        5.享受城镇职工基本医疗保险待遇的在职人员转为《个保办法》中的个保人员，其个人医疗帐户仍有余额并用于支出符合规定的医疗费用。其中：帐户当年资金用于支付门诊急诊费用；帐户历年资金用于支付门诊大病中应由个人负担的医疗费用和住院医疗费用中的起付标准以下的医疗费用。

        （二）医疗费用的申报

        1.个保人员发生的符合《个保办法》规定的医疗费用，先由个人垫付，然后由个保人员本人凭其社保卡或医保卡以及身份证、门诊急诊病历或复印件、出院小结、医疗费专用收据等有关资料到就近的区县医保事务中心报销。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证。

        2.个保人员零星报销应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请。零星报销的医疗费用按费用结算时所在医保年度的医疗费用处理。

        （三）审核与支付

        1.区县医保事务中心在收到个保人员提交的零星报销有关资料后，按照《个保办法》的有关规定进行审核，对应由统筹基金和个人医疗帐户资金支付的费用，向个保人员支付现金，并分别立帐；同时对应计入由门诊急诊自负费用段的费用予以计入；在审核中有疑问的，可将申报资料退回参保人，并说明理由，或者报请市医保局进行审核。

        2.区县医保事务中心按月汇总零星报销费用，根据有关资料填写零星报销报表和支付凭证，报送市医保局。由市医疗保